Odstavec předpisu 101/1996 Sb.
Vyhláška č. 101/1996 Sb., kterou se stanoví podrobnosti o opatřeních k ochraně lesa a vzor služebního odznaku a vzor průkazu lesní stráže
Příl.3

                               I.

Vyplní uchazeč
+----------------------------------------------------------------+
|1. Příjmení, jméno a titul:                                     |
|                                                                |
+----------------------------------------------------------------+
|2. Datum narození:                                              |
|                                                                |
+----------------------------------------------------------------+
|3. Rodné číslo:                                                 |
|                                                                |
+----------------------------------------------------------------+
|4. Trvalý pobyt:                                                |
|                                                                |
+----------------------------------------------------------------+
|5. Státní příslušnost:                                          |
|                                                                |
+----------------------------------------------------------------+
|6. Podpis uchazeče:                                             |
|                                                                |
+----------------------------------------------------------------+
Správnost uvedených údajů ověřil/a:

V ................. dne ..................      ..................
                                                podpis oprávněného
                                                zaměstnance orgánu
                                                státní správy lesů

 7. Lesní stráž má být ustanovena:

    a) na návrh ............................................... x)

    b) z vlastního podnětu orgánu státní správy lesů x)

Vyplní posuzující lékař:
+----------------------------------------------------------------+
|8. Posudek o zdravotní způsobilosti:                            |
|   Nadepsaný uchazeč je  - není x) zdravotně způsobilý  k výkonu|
|   funkce lesní stráže.                                         |
|   Uchazeč je způsobilý pouze za těchto podmínek: ..............|
|                                                                |
|V ................ dne ..................    ...................|
|                                               razítko a podpis |
|                                             posuzujícího lékaře|
+----------------------------------------------------------------+

 9. Výsledek testu a ústního pohovoru  k prokázání znalostí práv a
    povinností lesní stráže:

    písemný test: ................................................

    ústní pohovor: ...............................................

                      ............................................
                          jméno a příjmení a podpis zaměstnance
                              orgánu státní správy lesů,
                            který ověření znalostí hodnotil

+----------------------------------------------------------------+
|10. Složení slibu lesní stráže                                  |
|                                                                |
+----------------------------------------------------------------+
|    S ustanovením lesní stráží souhlasím a skládám tento slib:  |
|                                                                |
|"Slibuji, že  jako  lesní   stráž  budu  s  největší  pečlivostí|
|a svědomitostí plnit  povinnosti   při  výkonu  ochranné  služby|
|v lesích,  že budu  při  výkonu  této  činnosti dodržovat právní|
|předpisy a nepřekročím oprávnění příslušející lesní stráži."    |
|                                                                |
|V ................ dne ..................    ...................|
|                                               podpis uchazeče  |
+----------------------------------------------------------------+

 11. Lesní stráž byla ustanovena pro územní obvod:

     .............................................................

     .............................................................

 12. Vydán průkaz lesní stráž č. .................

 13. Vydán služební odznak lesní stráže č. .......

 14. Potvrzení o  předání a převzetí služebního  odznaku a průkazu
     lesní stráže:

           V ................. dne ...................

 ...................                       .......................
       uchazeč                              razítko orgánu státní
                                            správy lesů a podpis
                                           oprávněného zaměstnance

x) nehodící se škrtněte

------------------------------------------------------------------

                               II.

Údaje o ukončení činnosti lesní stráže

 15. Ustanovení lesní stráže zrušeno ke dni ......................

     (č.j. ..................................)

 16. Průkaz a  odznak lesní stráže  odevzdán orgánu státní  správy

     lesů dne ......................

V ................. dne ..............         ...................
                                               podpis oprávněného
                                               zaměstnance orgánu
                                               státní správy lesů

Pokud  není  uvedeno  jinak,  vyplní  údaje  oprávněný zaměstnanec
orgánu státní správy lesů.
Příloha: Výpis z Rejstříku trestů.