Odstavec předpisu 383/2001 Sb.
Vyhláška č. 383/2001 Sb., o podrobnostech nakládání s odpady
Příl.3

 
1. Název odpadu (podle Katalogu odpadů):

2. Kód odpadu (podle Katalogu odpadů):

3. Kód podle ADR2) nebo COTIF15)):

4. Původce odpadu nebo oprávněná osoba:
Obchodní firma/název/jméno a příjmení:
Sídlo:
Ulice:
Obec a PSČ:
IČO (bylo-li přiděleno):
Identifikační číslo zařízení (bylo-li přiděleno): 
Osoba oprávněná jednat jménem původce odpadu nebo oprávněné osoby:

Telefon/E-mail:

Razítko:       Podpis:

5.  Fyzikální a chemické vlastnosti odpadu:

    5.1 Vzhled odpadu:
        a) skupenství:
        b) barva:

    5.2 Chemická stabilita:
        (uvede se, zda odpad je stabilní nebo nestabilní za běžných podmínek okolního prostředí a předpokládaných teplotních 
        a tlakových podmínek při skladování a manipulaci, neslučitelné materiály, apod.)

    5.3 Možnost nebezpečných reakcí:
        (uvede se možnost nebezpečných reakcí, v jakých případech odpad reaguje za uvolňování nadměrného tlaku nebo tepla nebo 
        vytváří jiné nebezpečné podmínky apod.)

    5.4 Další informace:
        (uvedou se podmínky, kterým je z hlediska bezpečnosti práce, ochrany zdraví nebo životního prostředí nutno zabránit, 
        jiné nepříznivé účinky, mobilita v půdě apod.) 

6.  Identifikace nebezpečnosti:

    6.1 Klasifikace nebezpečného odpadu 
        (nebezpečné vlastnosti - označí se křížkem nebo se uvede příslušná vlastnost): 

+----------------------------------------------+-----------+
| Kód a název nebezpečné vlastnosti            |           |
+----------------------------------------------+-----------+
| HP  1 Výbušné                                |           |
| HP  2 Oxidující                              |           |
| HP  3 Hořlavé                                |           |
| HP  4 Dráždivé - dráždivé pro kůži a pro oči |           |
| HP  5 Toxicita pro specifické cílové orgány/ |           |
|       Toxicita při vdechnutí                 |           |
| HP  6 Akutní toxicita                        |           |
| HP  7 Karcinogenní                           |           |
| HP  8 Žíravé                                 |           |
| HP  9 Infekční                               |           |
| HP 10 Toxické pro reprodukci                 |           |
| HP 11 Mutagenní                              |           |
| HP 12 Uvolňování akutně toxického plynu      |           |
| HP 13 Senzibilizující                        |           |
| HP 14 Ekotoxický                             |           |
| HP 15 Odpad schopný vykazovat při nakládání  |           |
|       s ním některou z výše uvedených        |           |
|       nebezpečných vlastností, kterou v době |           |
|       vzniku neměl                           |           |
+----------------------------------------------+-----------+

    6.2 Další nebezpečnost:

    6.3 Složení, informace o nebezpečných složkách (nebezpečných chemických látkách nebo chemických směsích podle přímo 
        použitelného předpisu Evropské unie o klasifikaci, označování a balení látek a směsí21), které jsou přítomny nebo 
        je podezření, že jsou přítomny v odpadu, a informace o jejich koncentracích. 

    6.4 Grafický symbol (nebo symboly) nebezpečné vlastnosti (nebo vlastností) podle bodu 6.1 o velikosti minimálně 17 x 17 mm.

7.  Požadavky pro bezpečné soustřeďování a přepravu odpadu: 
    7.1 Technická opatření:
        a) způsob bezpečné přepravy:
        b) požadavky na soustřeďování: 

    7.2 Doporučené osobní ochranné pracovní prostředky:
        a) dýchací orgány:
        b) oči:
        c) ruce:
        d) ostatní části těla:

8.  Opatření při nehodách, haváriích a požárech:

    8.1 Opatření v případě náhodného úniku (opatření na ochranu zdraví osob, opatření na ochranu životního prostředí):
   
    8.2 První pomoc (popis poskytnutí první pomoci):

    8.3 Metody a materiály pro omezení úniku, další pokyny:

    8.4 Protipožární vybavení (hasiva, pokyny pro hasiče):

    8.5 Významná telefonní čísla: 

    Jednotné číslo tísňového volání: 112
    Hasičský záchranný sbor:         150
    Záchranná služba:                155
    Policie:                         158

9. Ostatní důležité údaje:

10. Identifikační list nebezpečného odpadu zpracoval:
Jméno a příjmení:
Telefon/E-mail:

Datum vyhotovení:                          Podpis: