Odstavec předpisu 428/2001 Sb.
Vyhláška č. 428/2001 Sb., kterou se provádí zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích)
Příl.11

          
1. Žadatel - budoucí provozovatel:
A. Právnická osoba:

   Název, popřípadě obchodní firma:

  
   Adresa sídla:
   Identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno:
   Statutární orgán:
B. Fyzická osoba podnikající:

   Jméno a příjmení, popřípadě obchodní firma:

   Obchodní firma nebo název:
   Identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno:
   Datum narození:
   Adresa sídla:
C. V případě, že provozovna nebo provozovny jsou odlišné od sídla žadatele, uvedou se s označením 
   pořadí jejich adresy.
D. Kopii oznámení živnosti volné "Provozování vodovodů a kanalizací a úprava a rozvod vody" Živnostenskému 
   úřadu, podle zákona č. 455/1991 Sb., o živnostenském podnikání, ve znění pozdějších předpisů a doručenku 
   oznámení.

2. Odborný zástupce provozovatele podle § 6 odst. 2 písm. c) zákona a jeho kvalifikace:  

   Příjmení:
   Jméno:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
   Titul:
   Datum narození:
   Adresa místa trvalého pobytu*:
   Dosažené vzdělání:
   Název školy:
   Délka praxe:
   Ve funkci:


3. Výčet vodovodů nebo kanalizací pro které má být povolení k provozování vydáno:

---------------------------------------------------------------------
p.č. IDENTIFIKAČNÍ     NÁZEV         POŘADÍ    POČET FYZICKÝCH OSOB,
        ČÍSLO        MAJETKU      PROVOZOVNY  KTERÉ TRVALE VYUŽÍVAJÍ
      MAJETKOVÉ                               VODOVOD A KANALIZACI
       EVIDENCE
---------------------------------------------------------------------
1.                                
---------------------------------------------------------------------
2.                                
---------------------------------------------------------------------
3.                                
---------------------------------------------------------------------
4.                                
---------------------------------------------------------------------
...                                
---------------------------------------------------------------------

Poznámky: 

Pokud některý z vodovodů nebo kanalizací provozně souvisí s vodovodem nebo kanalizací jiného vlastníka 
než je uvedený v bodě 4, označí se u pořadového čísla hvězdičkou.

Název majetku: uvede se název majetku, který je zaveden ve stávající evidenci vlastníka.

4. Vlastník vodovodů nebo kanalizací, uvedených v bodě 3: 
A. Právnická osoba:
   Název firmy:
   Adresa sídla:
   Identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno:
   Statutární orgán:

B. Fyzická osoba:
   Jméno, jména a příjmení, popřípadě obchodní firma:
   Identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno: 
   Datum narození:
   Adresa sídla nebo místa trvalého pobytu:

 
V případě spoluvlastnictví vodovodů nebo kanalizací se uvede spoluvlastník.
A. Fyzická osoba:
   Jméno a příjmení, popřípadě obchodní firma:
   Datum narození:
   Identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno:
   Adresa sídla nebo místa trvalého pobytu (PSČ, obec, ulice, číslo popisné, číslo
   orientační):
 
B. Právnická osoba:
   Název, popřípadě obchodní firma:
   Adresa sídla:
   Identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno:
   Statutární orgán:

_____________________________________________________________________

V   .........................

Dne .........................
                      

                                                      -------------------------------------------------------
                                                                          podpis žadatele 

 
Poznámka: 
1. Stanovený elektronický formulář této žádosti ve formátu XLS nebo XLSX je zveřejněn na internetových stránkách 
   ministerstva.
2. K žádosti se přikládají doklady podle § 6 odst. 12 zákona č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích a 
   v případech, kdy vodovod nebo kanalizace provozně souvisí s vodovodem nebo kanalizací jiného vlastníka se 
   přikládá kopie písemné dohody vlastníků provozně souvisejících vodovodů nebo kanalizací podle 
   § 6 odst. 2 písm. b) uvedeného zákona. 
* Údaj o adrese místa trvalého pobytu lze nahradit údajem o místě hlášeného pobytu na území České republiky, popřípadě adresu bydliště v zahraničí.