Odstavec předpisu 29/2004 Sb.
Vyhláška Ministerstva zemědělství č. 29/2004 Sb., kterou se provádí zákon č. 149/2003 Sb., o obchodu s reprodukčním materiálem lesních dřevin
Příl.9

 
                                                         Číslo:           rok:

Pobočka pověřené osoby: .......................................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1)   Označení dodavatele:
     u fyzických osob:
     jméno: ........................ příjmení: ................................ datum narození: ................
     obchodní firma nebo název: ................................................................................
     adresa místa trvalého pobytu: .............................................................................
     adresa místa podnikání, liší-li se od adresy trvalého pobytu: .............................................
     ...........................................................................................................
     u právnických osob:
     obchodní firma nebo název: ................................................................................
     adresa sídla: .............................................................................................
2)   Identifikační číslo dodavatele, bylo-li přiděleno: ........................................................
3)   Licence č.j. ..................................... ze dne .............. nabyla právní moci ...............
     Číslo jednotného registru: ...........................
4)   Místo sběru: ..............................................................................................
     (označení jednotek prostorového rozdělení lesa nebo název katastrálního území a parcelní číslo)
5)   Oblast provenience: ................................................................. číslo: ..............
6)   Druh dřeviny:   a) český název: ...........................................................................
                     b) vědecký název: .........................................................................
                     c) označení klonu nebo směsi klonů: .......................................................
7)   Reprodukční materiál kategorie:*) identifikovaný-selektovaný-kvalifikovaný-testovaný
8)   Druh reprodukčního materiálu: *) semenný materiál- části rostlin- sadební materiál
9)   Typ zdroje reprodukčního materiálu:*) zdroj semen- porost fenotypové třídy: A, B, C-semenný 
     sad-rodič rodiny-ortet- klon-směs klonů
10)  Evidenční číslo uznané jednotky: ..........................................................................
11)  Předpokládané datum sběru: od .................................... do: ....................................
12)  Plánované maximální množství: .............................................................................
13)  Vlastník zdroje reprodukčního materiálu: jméno ..................... příjmení .............................
     obchodní firma nebo název .................................................................................
     adresa místa trvalého pobytu nebo adresa místa podnikání, liší-li se od adresy trvalého pobytu, nebo adresa 
     sídla: ....................................................................................................
     telefon: .............................................. e-mail: ...........................................
14)  Souhlas vlastníka se sběrem, není-li vlastníkem sám dodavatel .............................................

Úředně ověřený podpis vlastníka zdroje:

V .............. dne .............                       Podpis (razítko) dodavatele: ..........................

*) Nehodící se škrtněte.

V případě více oddílů, včetně žádosti o sloučení oddílů, lze identifikovat jednotlivé oddíly na více přílohách - 
počet a seznam příloh: ....................................................................................".