Odstavec předpisu 29/2004 Sb.
Vyhláška Ministerstva zemědělství č. 29/2004 Sb., kterou se provádí zákon č. 149/2003 Sb., o obchodu s reprodukčním materiálem lesních dřevin
Příl.11b

  
                                                        Číslo:           rok:

Pobočka pověřené osoby: .......................................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1)  Označení dodavatele:
    u fyzických osob:
    jméno: .......................... příjmení: ............................ datum narození: ...................
    obchodní firma nebo název: .................................................................................
    adresa místa trvalého pobytu: ..............................................................................
    adresa místa podnikání, liší-li se od adresy trvalého pobytu: ..............................................
    ............................................................................................................
    u právnických osob:
    obchodní firma nebo název: .................................................................................
    adresa sídla: ..............................................................................................
2)  Identifikační číslo dodavatele, bylo-li přiděleno: .........................................................
3)  Licence č.j. ...................................... ze dne ............. nabyla právní moci ................
    Číslo jednotného registru: ...........................
4)  Žádost dodavatele se vztahuje na tyto slučované oddíly: 
a)  k potvrzení o původu číslo: ............................... ze dne: ................ vystavenému: ..........
    ............................................................................................................
    množství semenného materiálu: ............... kg
    množství ostatního reprodukčního materiálu:*)  oddenkové-listové-kořenové řízky, explantáty a embrya, očka, 
    hříženci, kořeny, rouby, pruty, jiné části rostlin, sadební materiál .....................ks
    evidenční číslo uznané jednotky: ...........................................................................
b)  k potvrzení o původu číslo: ............................. ze dne: ................. vystavenému: ...........
    ............................................................................................................
    množství semenného materiálu: ............... kg
    množství ostatního reprodukčního materiálu:*)   oddenkové- listové- kořenové řízky, explantáty a embrya, 
    očka, hříženci, kořeny, rouby, pruty, jiné části rostlin, sadební materiál ............... ks
    evidenční číslo uznané jednotky: ...........................................................................
c)  k potvrzení o původu číslo: .............................. ze dne: ................. vystavenému: ..........
    ............................................................................................................
    množství semenného materiálu: ............... kg
    množství ostatního reprodukčního materiálu:*)  oddenkové- listové- kořenové řízky, explantáty a embrya, očka, 
    hříženci, kořeny, rouby, pruty, jiné části rostlin, sadební materiál .............. ks
    evidenční číslo uznané jednotky: ...........................................................................
d)  k potvrzení o původu číslo: .............................. ze dne: ................. vystavenému: ..........
    ............................................................................................................
    množství semenného materiálu: ............... kg
    množství ostatního reprodukčního materiálu:*)  oddenkové- listové- kořenové řízky, explantáty a embrya, očka, 
    hříženci, kořeny, rouby, pruty, jiné části rostlin, sadební materiál .............. ks
    evidenční číslo uznané jednotky: ...........................................................................
e)  při více než čtyřech oddílech uveďte další na samostatné příloze. 
5)  Oblast provenience: ................................................................. číslo: ...............
6)  Druh dřeviny: a) český název: ..............................................................................
                  b) vědecký název: ............................................................................
                  c) označení klonu nebo směsi klonů: ..........................................................
7)  Reprodukční materiál kategorie:*)  identifikovaný-selektovaný-kvalifikovaný-testovaný
8)  Druh reprodukčního materiálu:*)  semenný materiál-části rostlin-sadební materiál
9)  Typ zdroje reprodukčního materiálu:*)  zdroj semen- porost fenotypové třídy: A, B, C-
    semenný sad- rodič rodiny-ortet- klon-směs klonů
10) Původ:*)  autochtonní-neautochtonní indigenní-neautochtonní neindigenní z oblasti  ................ -neznámý
11) Výškové pásmo: .........
12) Jedná se o geneticky modifikovaný materiál:*)  ano-ne
13) Účel použití:*)          pro obnovu lesa a zalesňování-pro zvláštní lesnický účel
14) Roky zrání, jde-li o semenný materiál: .....................................................................
15) Věk a způsob pěstování, jde-li o sadební materiál: .........................................................
16) Seznam příloh: .............................................................................................
    ............................................................................................................
    ............................................................................................................
    ............................................................................................................

V ......................... dne .............   Podpis (razítko) dodavatele: ...................................

*)  Nehodící se škrtněte.