Odstavec předpisu 342/2012 Sb.
Vyhláška Ministerstva zemědělství č. 342/2012 Sb., o zdraví zvířat a jeho ochraně, o přemísťování a přepravě zvířat a o oprávnění a odborné způsobilosti k výkonu některých odborných veterinárních činností
Příl.1

 
                                   číslo
                                   platí do ..............  hod. ........

I. POTVRZENÍ O ZDRAVOTNÍM STAVU ZVÍŘETE/ZVÍŘAT

Chovatel

Adresa/sídlo                        ............................
PSČ                                 ............................
Telefonní číslo                     ............................
IČ                                  ............................

Adresa místa původu nebo odeslání přemísťovaných zvířat
PSČ                                 ............................
Kraj                                ............................
Registrační číslo hospodářství CZ   ............................

Zvíře/zvířata
druh                                ............................
počet                               ............................

Identifikační číslo zvířete/pohlaví (M/F)/poznámka (např. březost, léčba, stáří)

Současný zdravotní stav

Bez klinických příznaků          ano - ne
Dg.:                                ............................
Akutní - chronické, od ....... do ....... dnů .......


II. NÁKAZOVÁ SITUACE V MÍSTĚ PŮVODU

Je hlášen výskyt nákazy přenosné na výše uvedené druhy ...   ano - ne
Druh nákazy                         ............................

Účel vydání (přemístění)

do shromažďovacího střediska        ............................
jiný účel                           ............................

Příjemce

Adresa/sídlo                        ............................
PSČ                                 ............................
Telefonní číslo                     ............................
IČ                                  ............................

Místo určení

Jméno/název                         ............................
Adresa                              ............................
Registrační číslo                   CZ .........................

Použité přípravky nebo látky, které mohou nepříznivě ovlivnit živočišné produkty

Název                               ............................
Datum poslední aplikace             ............................
Ochranná lhůta                      ............................


V    ............................
Dne  ............................
čas  ............................
registrační číslo lékaře ............................

                                                   .......................................
                                                    razítko a podpis veterinárního lékaře


Seznam zvířat

pořadové číslo     identifikační číslo      pohlaví        poznámka
                         zvířete             (M/F)      (např. březost)
1.
2.
3.
4.
5.

počet příloh ..........           registrační číslo veterinárního lékaře .....................

V .....................  dne ..........  čas ...........

razítko a podpis soukromého veterinárního lékaře .....................


III. NÁKAZOVÁ SITUACE V KRAJI

V .....................  dne .......... 

razítko KVS/MěVS SVS a podpis úředního veterinárního lékaře .....................



IV. PROHLÁŠENÍ CHOVATELE

Není mi známo podání látek nebo přípravků, jejichž působením by mohly být ovlivněny živočišné produkty 
(např. s thyreostatickými, estrogenními, androgenními a gestagenními účinky).

Dne ............................

podpis chovatele ............................

Přeprava

Název nebo obchodní firma dopravce   ............................
registrační číslo dopravce  CZ       ............................
druh přepravy                        ............................
registrační značka vozidla           ............................
datum a hodina odjezdu 
dne ..........    čas ..........       

podpis (chovatel/dopravce)*)


*nehodící se škrtněte