Odstavec předpisu 273/2021 Sb.
Vyhláška Ministerstva životního prostředí č. 273/2021 Sb., o podrobnostech nakládání s odpady
Příl.21

1. Název odpadu:
 
2. Kód odpadu:
 
3. Kód podle ADR nebo COTIF):
 
4. Původce odpadu nebo oprávněná osoba:
Obchodní firma/název/jméno a příjmení:
Sídlo:
Ulice:
Obec a PSČ:
IČO (bylo-li přiděleno):
Identifikační číslo zařízení (bylo-li přiděleno):
Osoba oprávněná jednat za původce odpadu nebo oprávněné osoby:
 
Telefon/Adresa elektronické pošty:
 
Razítko:                                          Podpis:
 
5. Fyzikální a chemické vlastnosti odpadu:
   5.1 Vzhled odpadu:
       - skupenství:
       - barva:
   
   5.2 Chemická stabilita:
       - uvede se alespoň, zda odpad je stabilní nebo nestabilní za běžných
       podmínek okolního prostředí a předpokládaných teplotních a tlakových
       podmínek při skladování a manipulaci, neslučitelné materiály
 
   5.3 Možnost nebezpečných reakcí:
       - uvede se alespoň možnost nebezpečných reakcí, v jakých případech
       odpad reaguje za uvolňování nadměrného tlaku nebo tepla nebo vytváří
       jiné nebezpečné podmínky
 
   5.4 Další informace:
       - uvedou se zejména podmínky, kterým je z hlediska bezpečnosti práce,
       ochrany zdraví nebo životního prostředí nutno zabránit, jiné nepříznivé
       účinky a mobilita v půdě
 
6. Identifikace nebezpečnosti:
   6.1 Klasifikace nebezpečného odpadu
       (nebezpečné vlastnosti - označí se křížkem nebo se uvede příslušná
       vlastnost):
 
       I-------------------------------------------------------------------I
       I                 Kód a název nebezpečné vlastnosti                 I
       I-----------------------------------------------------I-------------I
       I HP 1 Výbušné                                        I             I
       I-----------------------------------------------------I-------------I
       I HP 2 Oxidující                                      I             I
       I-----------------------------------------------------I-------------I
       I HP 3 Hořlavé                                        I             I
       I-----------------------------------------------------I-------------I
       I HP 4 Dráždivě - dráždivě pro kůži a pro oči         I             I
       I-----------------------------------------------------I-------------I
       I HP 5 Toxicita pro specifické cílové orgány/Toxicita I             I
       I při vdechnutí                                       I             I
       I-----------------------------------------------------I-------------I
       I HP 6 Akutní toxicita                                I             I
       I-----------------------------------------------------I-------------I
       I HP 7 Karcinogenní                                   I             I
       I-----------------------------------------------------I-------------I
       I HP 8 Žíravé                                         I             I
       I-----------------------------------------------------I-------------I
       I HP 9 Infekční                                       I             I
       I-----------------------------------------------------I-------------I
       I HP 10 Toxické pro reprodukci                        I             I
       I-----------------------------------------------------I-------------I
       I HP 11 Mutagenní                                     I             I
       I-----------------------------------------------------I-------------I
       I HP 12 Uvolňování akutně toxického plynu             I             I
       I-----------------------------------------------------I-------------I
       I HP 13 Senzibilizující                               I             I
       I-----------------------------------------------------I-------------I
       I HP 14 Ekotoxický                                    I             I
       I-----------------------------------------------------I-------------I
       I HP 15 Odpad schopný vykazovat při nakládání s ním   I             I
       I některou z výše uvedených nebezpečných vlastností,  I             I
       I kterou v době vzniku neměl                          I             I
       I-----------------------------------------------------I-------------I
 
   6.2 Další nebezpečnost:
 
   6.3 Složení:
       (informace o nebezpečných složkách (nebezpečných chemických látkách
       nebo chemických směsích podle přímo použitelného evropského předpisu
       o klasifikaci, označování a balení látek a směsí 24)) 
 
   6.4 Grafický symbol / symboly nebezpečné vlastnosti /vlastností podle bodu
       6.1 o velikosti minimálně 17 x 17 mm:
 
7. Požadavky pro bezpečné soustřeďování a přepravu odpadu:
   7.1 Technická opatření:
       - způsob bezpečné přepravy:
       - požadavky na soustřeďování:
 
   7.2 Doporučené osobní ochranné pracovní prostředky:
       - dýchací orgány:
       - oči:
       - ruce:
       - ostatní části těla:
 
8. Opatření při nehodách, haváriích a požárech:
   8.1 Opatření v případě náhodného úniku:
       - opatření na ochranu zdraví osob, opatření na ochranu životního
       prostředí
 
   8.2 První pomoc:
       - popis poskytnutí první pomoci
 
   8.3 Metody a materiály pro omezení úniku, další pokyny:
 
   8.4 Protipožární vybavení, například hasiva a pokyny pro hasiče:
 
   8.5 Významná telefonní čísla:
       Jednotné číslo tísňového volání:   112
       Hasičský záchranný sbor:           150
       Zdravotnická záchranná služba:     155
       Policie České republiky:           158
 
9. Ostatní důležité údaje:
 
10. Identifikační list nebezpečného odpadu zpracoval:
Jméno a příjmení:
Telefon/Adresa elektronické pošty:
 
Datum vyhotovení:                          Podpis:
 
_________________________________
Poznámky:
 
Zákon č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů, Řád pro
mezinárodní železniční dopravu nebezpečného zboží (RID), který je přípojkem C
k Úmluvě o mezinárodní železniční přepravě (COTIF), vyhlášená pod
č. 8/1985 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
 
Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1272/2008 ze dne 16. prosince
2008 o klasifikaci, označování a balení látek a směsí, o změně a zrušení
směrnic 67/548/EHS a 1999/45/ES a o změně nařízení (ES) č. 1907/2006.
 
Vyhláška Ministerstva zahraničních věcí č. 64/1987 Sb., o Evropské dohodě
o mezinárodní silniční přepravě nebezpečných věcí (ADR), ve znění pozdějších
předpisů.